альтернативный текст альтернативный текст
Улыбнемся вместе!
(351) 903-56-49
(919) 357-76-88
fivelmnt.ru@yandex.ru

Образец договора с пациентом

ДОГОВОР № НомерКарточкиПациента

возмездного оказания медицинской помощи (о предоставлении стоматологических услуг)

г. Челябинск «____»_______________________2018г.

Общество с ограниченной ответственностью Стоматологическая клиника «Пятый элемент», действующее на основании лицензии

№ ЛО-74-01-004584 от 14.05.2018г. на осуществление медицинской деятельности, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Ощепковой Татьяны Викторовны , действующего на основании Устава, с одной стороны, и ФамилияИмяОтчествоПациента, именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, (далее по тексту-Стороны), заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Оказание медицинских услуг согласно показаниям, отвечающих требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, согласно разрешительному перечню лицензии.

2.СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

2.1. Стоимость медицинской услуги определяется действующим на момент оказания услуги ценами утвержденного прейскуранта «Исполнителя».

2.2. Оплата производится после каждого приема врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг, если иное не оговорено дополнительным соглашением о предоставлении рассрочки платежа, либо о предварительной единовременной оплате курса лечения. Оплата услуг производится в рублях в наличной или безналичной формах. Кроме того, оплата может быть произведена путем перечисления денежных средств на расчетный счет «Исполнителя», либо иным не запрещенным законом способом по соглашению сторон договора.

2.3. Услуги могут быть оплачены третьей стороной (по указанию «Пациента»).

2.4. Если медицинские услуги оказываются в рамках страховой программы, «Пациент» обязан предоставить при обращении к «Исполнителю» страховой полис и документ, удостоверяющий личность. «Исполнитель» информирует «Пациента» об ограничениях на объем медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ, оплачиваются «Пациентом» на общих основаниях за счет собственных средств.

2.5. По медицинским показаниям и/или с согласия «Пациента» ему могут быть оказаны и иные услуги, стоимость которых согласовывается «Исполнителем» с «Пациентом» или его представителем дополнительно.

3.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

Права и обязанности сторон определяются законодательством Российской Федерации, а также настоящим договором.

3.1. «Исполнитель» принимает на себя обязательства:

3.1.1. Предоставлять стоматологические услуги в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории РФ.

1.1.2.Провести обследование «Пациента», отразить результаты обследования, предварительный диагноз, возможные планы лечения в медицинской карте стоматологического больного (форма 043-У).

1.1.3. На основании результатов обследования проинформировать «Пациента» о наличии заболевания, развитии возможных осложнении в случае отказа от лечения, существующих методах лечения, их преимуществах и недостатках.

1.1.4. Определить и сообщить «Пациенту» предварительную стоимость услуг до их оказания. Стоимость курса лечения может меняться в зависимости от сложности клинического случая, индивидуальных особенностей «Пациента», продолжительности и материалоемкости лечения.

1.1.5. Информировать «Пациента» в устной форме с последующей записью в его амбулаторной карте, что невыполнение указаний(рекомендаций) и назначений врача и иные обстоятельства, зависящие от «Пациента», такие как: несоблюдение гигиены, правил эксплуатации, несвоевременные посещения, утаивание о себе необходимой для лечения информации, отказ от лечения, настаивание «Пациента» на выборе заведомо неверного метода исполнения услуги, могут снизить качество проводимого лечения или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

1.1.6. Определить для «Пациента» гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых «Исполнитель» будет выполнять свои обязательства.

1.1.7. Оказать стоматологические услуги в сроки, согласованные с «Пациентом», при условии соблюдения «Пациентом» сроки явки на плановые приемы и выполнения им рекомендации врача.

1.1.8. Информировать «Пациента» о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого соблюдения результата лечения. Составить для «Пациента» индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний и уменьшения тяжести течения выявленных заболеваний.

1.1.9. Хранить в тайне информацию о факте обращения «Пациента» за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболеваниях и иные сведения, полученные при его обследования и лечении (врачебная тайна) и обсуждать в присутствии третьих лиц только с согласия пациента.

3.2. «Исполнитель» имеет право:

3.2.1. Устанавливать цены на услуги в соответствии с действующими нормативными документами и условиями рынка медицинских услуг, определять время и условия оказания медицинской помощи, назначить конкретных исполнителей.

3.2.2. Требовать от «Пациента» оплаты оказанных медицинских услуг (часть 1статья 702 ГК РФ).

3.2.3. Отложить или отменить лечебное мероприятие, в том числе в день процедуры, в случае обнаружения у «Пациента» противопоказании как с его стороны органов полости рта, так и по общему состоянию организма (ОРВИ, герпес, состояния алкогольного и наркотического опьянения и т.д.). Кроме того, врач вправе отказаться от предоставления услуг без объяснения причины, если пациенту не требуется экстренная медицинская помощь.

3.2.4. Перенести лечебное мероприятие на новый срок при опоздании «Пациента» на прием более чем на 15 минут о назначенного времени.

3.2.5. «Исполнитель» вправе расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке в случае возникновения обстоятельств, на которых настаивает «Пациент», не предусмотренных выбранным вариантом лечения, если это, по мнению «Исполнителя», приведет к снижению качества проводимого стоматологического лечения. При этом «Пациент» обязан оплатить фактически оказанные «Исполнителем» к моменту расторжения настоящего договора услуги.

3.2.6. «Исполнитель» имеет право отказать «Пациенту» в предоставлении медицинской (и иной) услуги (консультации специалиста), в случае невозможности ее оказания, ввиду отсутствия у «Исполнителя» материально-технического, административного либо другого ресурса, необходимого для оказания запрашиваемой «Пациентом» услуги, в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ.

3.3. «Пациент» принимает на себя обязательства:

3.3.1. Заполнить предложенную анкету о здоровье, предоставив всю известную, достоверную и необходимую врачу информацию о состоянии своего здоровья, острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях и других сведениях, которые могут повлиять на выбор материалов и методов оказания медицинской помощи.

3.3.2. Удостоверить личной подписью:

-сообщенные сведения о своем здоровье;

-информированное добровольное согласие на предстоящее медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства.

3.3.3. Следовать согласованному плану лечения.

3.3.4. Выполнять все рекомендации и назначения врача, необходимые для качественного обследования и лечения.

3.3.5. Соблюдать сроки обращения для продолжения лечения и профилактических осмотров, извещать через администратора «Исполнителя» о невозможности плановой явки не позднее, чем за 6 часов до назначенного времени приема. При неявке «Пациента» в установленный срок на прием без уважительных причин с «Исполнителя» снимается ответственность за возникновение обстоятельств, наступивших в результате неявки Заказчика. «Исполнитель» оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.

3.3.6. Незамедлительно извещать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья в процессе лечения и после его окончания, о других принимаемых препаратах, которые использует «Пациент» в настоящий момент.

3.3.7. Принять результат оказанных медицинских услуг, при обнаружении недостатков немедленно заявить об этом врачу (часть 1 статьи 720ГК РФ). При обнаружении скрытых недостатков известить об этом «Исполнителя» в разумный срок.

3.3.8. Полностью и своевременно оплачивать предоставленные медицинские услуги (часть 1 статьи 781 ГК РФ, статья №. Закона о защите прав потребителей).

3.4. «Пациент» имеет право:

3.4.1. Выбор врача с учетом его специализации и согласия врача.

3.4.2. Выбор дня и времени приема в соответствии с режимом работы «Исполнителя» и с учетом занятости врача.

3.4.3. Получение в доступной для понимания форме информации о состоянии своего здоровья, о существующих методах лечения.

3.4.4. Проведение консультации врачей-специалистов, консилиумов врачей в рамках данной клиники, именуемой «Исполнитель» в рамках данного договора.

3.4.5. Выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии здоровья.

3.4.6. Защиту сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных.

3.4.7. Отказ от медицинского вмешательства или его прекращение при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов (часть1 статьи 782 ГК РФ).

3.4.8. Получение копий или выписок из медицинских документов на основании письменного заявления в течение 5 рабочих дней.

4. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

4.1. «Исполнитель» оказывает услуги по настоящему договору в помещениях медицинского учреждения ООО «Центр Дентальной Имплантации», либо в помещениях других медицинских учреждений, в соответствии с договором о взаимном сотрудничестве.

4.2. «Исполнитель» оказывает услуги по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией «Исполнителя» и доводятся до сведения «Пациента» способами, предусмотренными законодательством РФ.

4.3. Предоставление услуг по настоящему Договору происходит в порядке предварительной записи «Пациента» на прием через администратора посредством телефонной связи.

5. СПОРЫ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством РФ.

5.2. Все споры по настоящему Договору разрешаются сторонами путем переговоров и направлением письменных претензии. Срок рассмотрения полученных претензии 10 дней. При не достижении соглашения споры рассматриваются в судебном порядке по месту нахождения «Исполнителя».

5.3. «Исполнитель» несет ответственность пред Заказчиком:

-за несоблюдение конфиденциальности информации по договору или в связи с ним (статья 727ГК РФ);

- за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств перед «Пациентом» и за нарушение прав последнего (пункт 1 статьи 13 Закона о защите прав потребителей).

5.4. Пациент несет ответственность в установленном законом порядка за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору медицинских услуг.

5.5. «Исполнитель» освобождается от ответственности за снижение качества предоставляемой медицинской (и иной) услуги, невозможность завершения ее в срок или возникновение в процессе оказания (по итогам оказания) медицинской (или иной) услуги неблагоприятных последствий для здоровья «Пациента», если причиной снижения качества услуги, нарушения сроков ее исполнения и неблагоприятных последствии стало нарушение «Пациентом» условий настоящего Договора, в том числе, но не ограничиваясь: невыполнение рекомендаций специалистов «Исполнителя», в том числе, рекомендаций по профилактике осложнения и обострений заболевания, наблюдение назначенного режима лечения, непредставление или неполное информирование информации о сведениях, указанных в п 3.3. настоящего договора, а также:

-при условии нарушения пациентом правил пользования результатами оказанной стоматологической услуги (статья 1098 ГК РФ, пункт 4 статьи 13 и пункт 5 статьи 14 Закона о защите прав потребителей);

-если «Пациент» умышленно или по неосторожности скрыл, или дал «Исполнителю» ложную информацию о перенесенных заболеваниях, аллергический реакциях и реактивных психических состояниях в документах, имеющих отношение к настоящему договору, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.

5.6. «Исполнитель» освобождается от ответственности за осложнения, которые могут возникнуть вследствие биологических особенностей организма «Пациента», если услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований действующего законодательства РФ, а также с учетом разработанных «Исполнителем» стандартов лечения,

5.6. Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых обязательств, а также по иным законным основаниям.

6. СРОК ДЕЙСТВИЯ, ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств либо изменении в Законодательстве РФ.

6.2. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

6.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:

-медицинская карта «Пациента» (существует в единственном экземпляре, хранится у «Исполнителя).

-информированные добровольные согласия на медицинское вмешательство и рентгенологическое обследование (хранятся у «Исполнителя» в медицинской карте «Пациента»);

-анкета о здоровье (хранятся у «Исполнителя» в медицинской карте «Пациента»).

6.4. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

7. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

7.1. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона РФ от 27. 07.2006 г. №152-ФЗ « О персональных данных» «Пациент» подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных «Исполнителем» включающих :фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства и регистрации, паспортные данные, контактный (е), телефон (ы), реквизиты полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья и диагнозе в случае обращения за медицинской помощью, а также иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, при условии, что их обработка будет осуществляться лицом, допущенным к обработке персональных данных о обязательно сохранять конфиденциальность информации.

7.2. «Пациент» предоставляет «Исполнителю» право осуществлять се действия со своими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, «Исполнитель» вправе: обрабатывать персональные данные «Пациента» посредством внесения их в электронную базу данных; включать в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в том числе по ДМС и платным услугам, предоставлять персональные данные организациям в случаях, указанных в нормативных правовых актах и для планирования лечения, а также изготавливаются после завершения лечения с целью проведения клинико-экспертной работы, могут быть использованы в научных статьях профессиональных журналов, а также на сайте «Исполнителя» и в печатной рекламной продукции с условием обезличивание, посредствам закрытия глаз пациента.

7.3. Срок хранения персональных данных «Пациента» соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.

7.4. Передача персональных данных «Пациента» другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях проведения научных исследовании, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе или иное их разглашения может осуществляться только с письменного согласия «Пациента».

7.5. «Пациент» оставляет за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес «Исполнителя» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо лично под расписку представителю «Исполнителя». В случае получения письменного заявления «Пациента» об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных «Исполнитель» обязан прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной «Пациентом» до этого медицинской услуги.

8. ПОЛОЖЕНИЕ О ГАРАНТИЙНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИСПОЛНИТЕЛЯ (КЛИНИКИ)

Настоящее Положение определяет гарантийные сроки и сроки службы товара (работы) в соответствии с правами и обязанностями Исполнителя согласно статье 5 «Закона о защите прав потребителей». «Исполнитель» гарантирует соблюдение медицинских протоколов диагностики и лечения. Отраслевых стандартов, а также другие обязательства по действующему законодательству Российской Федерации.

«Исполнитель» устанавливает гарантийный срок-период, в течение которого в случае обнаружения в работе недостатков «Исполнитель» обязуется удовлетворить требования «Пациента», установленные статьями 18 и 29 Закона о защите прав потребителей. В конкретном случае лечения (в зависимости от диагноза и других выявленных обстоятельствах) гарантийный срок может быть больше или меньше установленного. Срок может быть снижен с учетом стадии заболевания и прогноза стоматологического лечения. «Исполнитель» обязан информировать «Пациента» о возможном сокращении гарантийного срока до начала лечения. Также «Исполнитель» обязан информировать о сокращении гарантийного срока в случае нарушения «Пациентом» правил эксплуатации результатов выполненной работы.

Гарантийный срок и срок службы устанавливаются на стоматологические работы (услуги), имеющие материальный результат (пломбы, искусственные коронки, несъемные и съемные ортопедические конструкции).

Гарантийный срок и срок службы действуют с момента оказания услуги и действительны в процессе выполнения рекомендованного «Исполнителем» плана лечения при условии соблюдения Заказчиком условий Договора и других требований, установленных законодательством Российской Федерации.

Обязательным условием в течение гарантийного срока и срока службы является соблюдение пациентом рекомендованного плана лечения, соблюдение правил эксплуатации изделий, полученных в результате оказания услуг, соблюдения сроков лечения, соблюдение условий Договора, требований законодательства.

Вид работ, услуги

Гарантийные сроки

Срок службы

Терапевтическое лечение (пломбы)

6 месяцев

2 года

Терапевтическое лечение

(лечение пульпита)

6 месяцев

-

Ортопедическое лечение (искусственные коронки, несъемные и съемные)

1год

2 года

В течение действия срока службы «Исполнитель» обязуется устранить выявленные недостатки лечения с 25% скидкой от их стоимости по прейскуранту, действующему на момент обращения.

9. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» : «ПАЦИЕНТ»:

ООО СК «Пятый элемент»

Пациент

454080, Челябинская обл., г. Челябинск, пр. Ленина,77

Настоящий договор мною прочитан, его смысл и значения разъяснены по каждому пункту и соответствуют моим намерениям

ОГРН 1027403772571

ИНН 7452033484 КПП 74 53 01 001

ФИО

ФамилияИмяОтчествоПациента

ОКПО 13418758

р/с 40702810472000018798 в Отделении №8597 «Сбербанка России» г. Челябинск

Дата рождения

ДатаРожденияПациента

Место рождения

БИК 047501602

Серия

СерияПаспортаПациента

номер

НомерПаспортаПациента

к/сч 300101810700000000602

Дата выдачи

Код подразделения

Паспорт выдан

КемИКогдаВыданПаспортПациента

Телефон

НомерТелефонаПациента

Адрес

АдресРегистрацииПациента

Директор

ООО СК «Пятый элемент»

______________ Т.В. Ощепкова

Подпись пациента

_______________________

М.п.

На верх